| お客様の情報 |
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| ●お名前 |
様 |
| ●ふりがな |
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| ●電話番号 |
※ 半角でお願いします。 |
| ●郵便番号 |
※ 半角でお願いします。 |
| ●都道府県 |
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| ●市区郡 |
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| ●町名番地 |
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| ●アパート名等 |
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| ●E-MAIL |
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| 希望商品・お届け日の情報 |
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●お届けの周期
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●商品番号
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(例) A-300×1, RM-20(スープは醤油)×1
※ 定期購入の出来る商品は「定期購入可」と
書いてある商品のみです。
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●お届け希望日
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▼45日周期の場合、選ぶ必要はありません▼
の 又は 日
※ 「第〇週目の×曜日」、もしくは「△日」のどちらかで
お願い致します。 |
| ●お届け時間帯 |
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| ●お支払い方法 |
※ クレジットカードの種類・番号・有効期限は必ず、
お電話( 0120-45-2860 )か、FAX( 0120-318-340 )
でご連絡下さい。
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| ●通信欄 |
お届け先が違う場合などはこちらにご記入下さい。
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